写于 2018-11-17 02:20:01| 奇幻城国际唯一官网| 奇幻城国际官网
2大量患有全身性疾病的患者将其置于假体关节感染的风险增加的情况下,迫使牙科医生意识到存在真实且普遍存在的风险每位患者都应该通过假体关节向牙医提供有关潜在风险的详细筛查。细致的病史理想情况下,所有患者都要接受牙科医生进行假体外科手术评估,此时应给予适当的牙科护理发病机制术后假体关节感染分为连续体早期感染是手术后两个月内发生的感染并且延迟感染发生在两个月到一年之间4,14晚期感染是植入后超过一年的感染4,14这些感染类别是任意的,因为在感染发作和症状发作之间可能有很长的潜伏期和诊断30早期感染的发生率可归因于细菌手术过程中或术后即刻(切口愈合前)的污染通过使用术前抗生素预防和现代化手术方法和无菌技术,这一发病率明显降低2,4,14,27技术进步包括抗生素浸渍甲基丙烯​​酸甲酯放置种植体假体时的水泥,带有受控层流气流系统的手术室,以及降低术中污染风险的排气服17,18,19随着这些进展,术后早期感染的患病率现在约为1%。病例4,18,19早期感染通常表现为明显的伤口感染特征,包括局部疼痛(运动加剧),运动范围丧失,硬结,水肿,温暖,压痛和伤口引流17,19延迟和晚期感染通常伴有疼痛,松动的假体和偶尔的窦道形成1​​7患者可以提供这是一个历史,其中包括假体“从未感觉正确”的说法,尽管抗生素治疗,手术伤口愈合缓慢17临床表现的主要决定因素是生物体生长的宿主组织的特征,感染病原体的毒力表1列出了假体关节感染常见症状的频率29表1呈现假体关节感染的症状经历晚期感染的患者可能会向其初级保健医生,骨科医生或风湿病专家提供疼痛的报告。先前无症状的全关节置换术14怀疑在假体关节中出现脓毒性关节炎并发症的患者通常需要进行关节穿刺术14评估受影响关节的滑液,包括革兰氏染色,培养和分离生物的敏感性测试,是标准14, 18 Radiol也可获得受感染的假体关节的医学和核医学成像,为诊断或结果提供有争议的益处19,23关于假体关节感染治疗的讨论超出了本评论的范围。假肢关节的延迟和晚期感染可能是结果血源性播种或直接伤口污染血源性扩散是来自远处感染部位的细菌通过血液传播到新的感染位点的过程据估计大约20%至40%的假体关节感染是由血源性扩散引起的。在假体关节放置后立即被认为是植入部位潜在的血源性播种最危险的时期2,12据推测,在这两年的术后伤口愈合过程中,植入部位的血管分布增强促进了细菌的血液播种18血源性感染成功多发性假关节很少与牙齿引起的菌血症有关4,7大多数关节感染是由葡萄球菌(即金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌)引起的23,27 Viridans链球菌,主要的口腔细菌种类,被隔离的频率较低 3,4,6,13 Pallasch和Slots结合六项临床研究的微生物学数据,确定来自假体关节感染的281种微生物分离株中约66%被命名为葡萄球菌,而只有49%被归类为草绿色链球菌13 Steckelberg和Osmon研究他们发现大多数(61%)感染是由好氧革兰氏阳性球菌引起的,其中大多数(61%)感染是由好氧革兰氏阳性球菌引起的。本研究中最常见的分离生物是金黄色葡萄球菌,凝血激光阴性葡萄球菌,β溶血性链球菌,草绿色链球菌和肠球菌30链球菌,如链球菌,血链球菌和变形链球菌,在实验室中被归类为α-溶血,革兰氏染色阳性生物,维里达链球菌是正常菌群口咽部,但在血液中有潜在的致病性它们是初级的微生物关注牙医防止假体关节植入物的血液播种(以及异常的心脏瓣膜)病毒链球菌和其他细菌具有毒力因子,增强其在易感宿主中促进感染的能力病原菌被注意到在细胞上表达粘连表面允许它们附着到宿主细胞和植入的生物医学装置17,23这些贴壁细菌能够形成复杂的生物膜,细胞外多糖基质促进细菌定植和附着于假体关节表面表达纤连蛋白结合蛋白的葡萄球菌已具体此外,生物膜的糖萼有助于细菌对抗生素的抵抗和逃避宿主的免疫反应17,23糖萼作为一种渗透性差的屏障,阻止抗菌素和免疫细胞到达b内更深层的细菌。 iofilm一些细菌,包括葡萄球菌,可能通过入侵宿主细胞逃避免疫反应并在细胞内存活23在A组链球菌的细胞表面发现的M蛋白是抗吞噬细胞并促进免疫避免某些细菌(即革兰氏阴性杆菌)的运动性。鞭毛和菌毛也有助于它们的毒力17假设某些细菌产物通过直接影响成骨细胞和破骨细胞功能之间的平衡来刺激骨吸收17一些细菌产生组织毒素和酶,如白细胞毒素和溶血素,促进宿主组织的破坏23一些作者提出在植入部位存在感染可能导致局部产生和释放炎性细胞因子和宿主酶17,23这些细胞因子可导致假体水泥 - 骨界面的炎症反应和骨质流失。植入的假体是外来物质人类博dy因此,一些研究人员认为植入的假体周围是免疫功能不全的纤维炎症区,使该区域易受感染3,7,12,15需要较少的生物来引发感染,一旦感染确定,它使用抗生素不能轻易根除牙医的作用重点是努力预防感染,而不是在以后进行彻底的努力来对抗顽强的破坏性疾病过程通过仔细管理患者的口腔健康,牙医起着举足轻重的作用在这项努力中,咀嚼和牙刷/牙线等日常事件自发诱发的口腔菌血症可能比牙周治疗引起的菌血症更常见.213牙科治疗引起的菌血症被认为是低等级强度和短期的持续时间13被认为对口腔组织造成创伤的程序(即拔牙,牙周炎)牙周病,缩放和根面平整)导致菌血症的发生率高于微创治疗(修复牙科,牙髓治疗)2,13表2说明了菌血症牙科手术的发病分层急性牙齿感染与菌血症的关系比牙齿操作更严重。健康牙列4建议计划进行全关节置换术的患者应保持良好的牙齿健康状况 保持良好的口腔健康应该是全关节置换候选患者的主要动机,因为已经表明,随着牙龈炎症的严重程度增加,菌血症的发生率和程度也增加13,16可取的是潜在关节替代患者由牙医进行评估,并在手术前确定“牙齿适合”4表2:菌血症牙科手术的发病分层口腔健康状况差的患者应由牙医进行评估,并应进行适当的口腔护理有效的每日口腔卫生习惯需要在关节置换手术之前和之后要强调在牙科手术之前立即给予抗感染药物如氯己定和其他消毒漱口水,应该是牙科医生的一部分4,13,16应该监测假肢关节病人的口腔健康状况定期通过常规牙科访问降低基线o的目标表现为牙龈炎和牙周病的肛门炎症是至关重要的有效龋齿控制也至关重要ADA / AAOS对抗生素预防性治疗的建议是基于针对最常引起晚期假体关节感染的微生物的经验方案。模型推测晚期假体关节感染是类似于感染性心内膜炎是不准确的两个疾病过程中血液供应,解剖学,微生物,宿主防御和感染机制是不同的2,13牙科临床医生必须选择预防性抗生素治疗方案,针对更可能与牙菌血症有关的致病物种,如克 - 阳性链球菌(即,Viridans链球菌,peptostreptococci)表3列出了ADA / AAOS推荐的抗生素预防性治疗方法这些方案是在手术前一小时给药的单剂量方案。对于任何建议的r,建议不要使用第二剂量的方案。 egimens用于预防性治疗全关节置换术的牙科患者的抗菌药物是β-内酰胺类抗生素这类抗菌药物作为细菌细胞壁合成的抑制剂产生杀菌作用扩展的青霉素抗生素,如阿莫西林(口服)和氨苄西林(肌内或静脉内给药),提供抗革兰氏阴性和革兰氏阳性生物的活性因为肌肉注射对患者来说是痛苦和不愉快的,所以应首先考虑替代给药途径阿莫西林通过胃肠道迅速吸收并获得高血清水平,使其成为牙科手术前预防的理想选择表3 ADA / AAOS建议的抗生素预防方案第一代头孢菌素通常对有氧革兰阳性球菌最有效头孢氨苄和头孢拉定是可以给予的第一代头孢菌素口服,头孢唑啉可以肌肉注射或静脉注射青霉素和头孢菌素之间存在潜在的交叉超敏反应如果这是一个问题,最好咨询患者的内科医生或过敏症专家,以确定最合适的抗生素覆盖率克林霉素是一种抑菌抗生素抑制细菌蛋白质合成的作用它针对50S细菌核糖体亚基,对厌氧菌和革兰氏阳性好氧细菌有效。它可以口服或静脉注射制剂提供阿莫西林和克林霉素对口服厌氧菌非常有效因为它不是β β-内酰胺类抗生素,克林霉素可用于对青霉素过敏的患者为防止有害后遗症,牙医必须了解人工关节植入物患者的牙科治疗方案,仔细审查患者的病史,牙医必须使用有能力的临床判断,以确定哪些患者是预防性抗生素治疗的合适候选人牙医,初级保健医生和整形外科医生应共同治疗患者全关节置换术专业之间开放的合作沟通线提供最佳的患者护理 如果不符合ADA / AAOS预防性抗生素治疗指南的患者提出了医生对化学预防的建议,则牙医有义务仔细调查抗生素预防的风险与益处。咨询医生将澄清他或她对此的关注。患者医生的推荐可能是基于患者的变化,牙医不知道的病史。结合医生和牙医的努力的跨学科方法可以为患者提供最佳治疗方案临床决策期待牙科菌血症的预防性抗生素应根据个人情况进行ADA法律事务部提醒我们,“独立专业人员最终应对自己的治疗决策负责”,1,2,10牙医不应盲目跟随医生,治疗的建议w如果这些建议与牙医,专业判断人员发生冲突1,而不是规定与牙医,临床判断不一致的抗生素治疗方案,牙医应该与患者和他或她的医生讨论治疗决定。鼓励牙医教育医疗保健服务提供者不熟悉ADA / AAOS全关节置换患者抗生素预防指南1,2,6,11如果医疗服务提供者之间未达成共识,医生可选择为患者开出抗生素预防用药。牙医不需要为与他或她的医学观点相冲突的抗生素区域开处方11牙医有义务向患者解释治疗(包括抗生素治疗)的所有风险,益处,替代方案和并发症,以确保患者所有治疗决定都有适当的知情同意1,10有需要科学研究确定牙科抗菌预防的合适候选人8在循证医学的现代时代,一项双盲,随机对照临床研究试验被认为是临床决策的金标准模型但是,没有这样的临床试验发表以确定预防性抗生素治疗对口腔生物血液扩散导致的晚期假体关节感染发生率的影响4,8,27伦理和后勤问题阻碍了这种试验的进行随着临床科学的进步,聚合酶链反应(PCR)从受影响的患者,口腔,血流和滑液中分离的生物体的DNA指纹图谱可以帮助我们修改我们的化学预防方案4,25,26。在此之前,牙医必须使用临床判断来确定是否为每位患者指示化学预防,具体情况作者承认帮助美国医学博士Kimberly J Mason女士在编写本手稿时参考文献1美国牙科协会,美国整形外科医师学会咨询声明对全关节置换术的牙科患者进行抗生素预防J Am Dent Assoc 1997 Jul; 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